Inovația socială în sănătate: direcții pentru viitor // analiză realizată de Nicolae Done

Numit și ”cel de-al treilea sector”, sectorul non-profit (sau asociativ(1)) este privit ca un rival al sectoarelor public și comercial în satisfacerea nevoilor populației. Organizațiile neguvernamentale (ONG) tind să se dezvolte ca rezultat al percepției asupra deficiențelor majore ale sectorului public dar și al legitimității publice scăzute a companiilor care au ca scop principal profitul financiar. Corupția, ineficiența, birocrația, și rigiditatea instituțiilor statului sunt juxtapuse ”lăcomiei” orientate spre profit, văzut adesea drept ”excesiv” în domeniile cu caracter puternic public cum sunt sănătatea, educația, și serviciile sociale. Alternativa implicită este concentrarea pe ”misiunea socială”, mai pură la nivel ideologic și mai aproape de nevoile reale ale cetățeanului. 

 

În România rolul sectorului asociativ este cu atât mai relevant în sistemul de sănătate pe fondul performanței scăzute și subfinanțării cronice. În 2013, doar 5,34% din Produsul Intern Brut (PIB) a fost alocat sănătății, un nivel foarte scăzut raportat la media europeană de peste 9 procente(2).  

 

De asemenea, România se afla în 2014 pe penultimul loc din Europa ca performanță a serviciilor de sănătate, conform unui indice ce măsoară calitatea și accesibilitatea serviciilor, accentul pe prevenție, și drepturile pacienților(3).  Acest nivel scăzut de performanță reprezintă o oportunitate pentru ONG-uri, care pot galvaniza reforma instituțiilor publice și umple golul de prevenție, informare, răspundere și transparență din sistem. În același timp însă, el poate fi interpretat și ca un semnal al capacității limitate a sectorului non-profit de a răspunde nevoilor populației când instituțiile publice și piețele de consum eșuează.

 

Într-adevăr, paradigma bazată pe concurența dintre sectorul public, privat, și cel neguvernamental, care anticipează o relație inversă dintre vigoarea instituțiilor guvernamentale și cea a ONG-urilor, explică doar parțial tendințele observate pe plan global. Realitatea este mult mai complexă. În majoritatea țărilor, atât dezvoltate cât și în curs de dezvoltare, relațiile de competiție și conflict coexistă cu cele de interdependență și parteneriat între instituțiile statului, companiilor comerciale, și sectorul non-profit(4). Organizațiile non-profit se pot dovedi vehicule economice flexibile pentru îndeplinirea de obiective publice și pot canaliza resursele financiare și umane private acolo unde piețele eficiente sunt dificil de susținut, cu sistemul de sănătate drept prim exemplu. Astfel, dată fiind reacția greoaie a statului la problemele comunităților locale, ONG-urile tind să se mobilizeze în mod organic pentru a le soluționa.  În același timp însă, ONG-urile pot fi ”sugrumate” cu ușurință de același mediu birocratic, corupt, rigid, și subfinanțat ale cărui probleme se străduiesc să rezolve. Aceste relații sunt evidente și în societatea românească, aflată încă în curs de tranziție economică și maturizare sociopolitică. Uneori organizațiile neguvernamentale formate ad-hoc și acționează în mod robust și independent, alteori ele funcționează drept adevărați catalizatori sociali, reușind să antreneze și alți actori publici și privați. Mult prea frecvent însă, impactul lor rămâne marginal, cu toate eforturile lor considerabile de a deveni relevante în societatea românească. 

 

În ciuda unei creșteri considerabile de la Revoluție și până astăzi, sectorul non-profit din România s-a dezvoltat mult mai încet comparativ cu ”revoluția asociativă” (5) care a avut loc la nivel global în ultimele decenii. În 1995, acesta înregistra cheltuieli de doar 0.3% din PIB și angaja 37.000 de angajați echivalent normă întreagă (ENI), reprezentând abia 0.35% din populația activă economic a țării. Mai numeroasă, însă, era forța de muncă voluntară angrenată în sectorul non-profit, constând în echivalentul a 46.000 de angajați ENI (0.44% din populația activă)(6).  Prin comparație, în Olanda, Belgia și Irlanda sectorul non-profit angaja peste 10% din totalul forței de muncă, iar Franța, Germania și Spania se situau în jurul a 4-5%. 

 

Dintre tipologiile identificate de Centrul Johns Hopkins pentru Studiul Societății Civile, România se situa în cadrul modelului orientat spre cultură și recreere (cu orientare secundară pe educație și servicii sociale), tipic pentru Europa Centrală. ONG-urile axate pe sănătate întruneau în 1995 doar 13.1% din totalul estimativ al angajaților, 4% din totalul voluntarilor, și doar 6% din totalul cheltuielilor sectoriale. Aceste niveluri relativ modeste au fost postulate drept rezultate ale diviziunii geopolitice a României, menținute până în secolul al douăzecilea, precum și ale politicilor economice extreme și supresiunii politice a regimului comunist, printre alți factori. În sănătate, modelul sovietic de finanțare și organizare a serviciilor de tip Semashko, nu a lăsat aproape deloc spațiu pentru dezvoltarea de activitate în afara statului. Acest sistem, caracterizat de finanțarea exclusiv publică, bugetarea rigidă, și acordarea serviciilor prin furnizori de stat, a dus în timp la o alocare deficientă a resurselor și la o deteriorare a calității serviciilor medicale. Prin comparație, asociațiile sportive și recreative au fost încurajate în mod activ de către regimul comunist.

 

După Revoluție, românii s-au văzut presați să ”inventeze” noi modele de implicare socială și mecanisme de finanțare sau furnizare de bunuri și servicii care să acopere lipsurile instituțiilor publice. După aproape jumătate de secol în care implicarea civică în afara statului a fost suprimată, primii pași au fost, în mod predictibil, greoi și stângaci. Majoritatea ONG-urilor din sănătate (cu câteva excepții notabile) s-au concentrat pe probleme ultralocale. Chiar și când au avut rezultate pozitive, rareori acestea au reușit să reproducă succesele inițiale la scară națională. Au apărut desigur și ONG-uri care au avut un impact semnificativ în sfere neglijate, inclusiv prevenția și tratamentul bolilor infecțioase(7),  accesul la servicii în zonele rurale, sau destigmatizarea și tratamentul mai eficace al afecțiunilor mintale. Acest impact s-a produs însă în pofida inconsistenței resurselor și a fragmentării organizaționale, lucruri care de multe ori au limitat efectele susținute pe termen lung. 

 

Din păcate, mai este mult până departe, însă situația actuală ne dă motive de optimism prudent. Ca traiectorie a statisticilor, ONG-urile axate pe sănătate sunt în creștere, slabă însă comparativ cu alte domenii. În 2012, ponderea sectorului non-profit per total a fost de 1.9% din PIB în 2012, în creștere de la 1.3 procente în 2011(8). Sectorul non-profit angaja de asemenea 1.9% din totalul forței de muncă. Din cele peste 70,000 de organizații înregistrate oficial însă, sub 40.000 erau active(9). Mai mult, dintre fundațiile și organizațiile active, doar în jur de 1.800 (5.5%) se axau pe sănătate, ceea ce plasa acest sector pe un modest loc 8 în topul domeniilor de activitate. Rata de creștere în sănătate a fost de 9.2% față de 2011, în timp ce rata de creștere în educație a fost dublă (18.5%).

 

Bineînțeles, aceste cifre ne dau doar o idee parțială asupra activității din domeniu. În principal, este foarte greu de măsurat impactul calitativ al sectorului asupra sistemului, și în cele din urmă asupra sănătății populației. Situația ar putea fi desigur mult mai precară în absența ONG-urilor, însă o analiză contrafactuală este imposibilă. Cert este însă că societatea civilă se confruntă cu un urcuș pe o pantă abruptă, fiind obligată să facă mult cu resurse puține. Pe fondul acestei nevoi susținute și al dezvoltării relativ modeste comparativ cu alte domenii, merită menționate câteva arii cu provocări și oportunități importante pentru ONG-urile axate pe sănătate. Acestea, bineînțeles, nu sunt separate, ci interdependente. De ele va depinde dezvoltarea în următoarele decenii a unui sector non-profit robust și eficient.

 

În primul rând, succesul și sustenabilitatea ONG-urilor va depinde tot mai mult de accesul la resurse financiare. Din cele șapte dimensiuni componente ale indexului de sustenabilitate pentru societatea civilă, organizațiile românești au primit cel mai slab scor la dimensiunea viabilității financiare(10). Abilitatea de a redirecționa 2% din impozitul pe venit către un ONG, implementată începând cu anul 2005, va crește desigur fondurile disponibile sectorului. Cu toate acestea, nu este clar că aceste organizații profită la maxim de inițiativa ”2%”. Un alt tip de inovație îl reprezintă evenimentele cu ”dublu câștig” de tipul Aleargă pentru Eliminarea Cancerului, foarte răspândite în țările dezvoltate dar utilizate insuficient în România. Participanții la astfel de evenimente sportive strâng fonduri caritabile importante pentru ONG-uri, cresc gradul de vizibilitate a unor afecțiuni neglijate, și simultan își îngrijesc sănătatea proprie prin sport. Crowd-fundingul, sau finanțarea prin comunitate, este un alt fenomen aflat în creștere remarcabilă pe plan global. Efectuată prin platforme specializate și cuplată cu promovarea prin rețele sociale, această metodă inovativă poate deveni o sursă importantă de fonduri pentru ONG-urile care doresc să își diversifice baza financiară. Nu în ultimul rând, ONG-urile trebuie să devină mai eficace în accesarea fondurilor europene și a celor furnizate prin programe de cooperare internațională. Aici însă, în locul competiției, prioritatea ar trebui să fie coalizarea ș punerea de presiune pe instituțiile publice pentru simplificarea procedurilor birocratice de accesare de fonduri. Vestea bună este că ONG-urile recunosc accesul și managementul resurselor financiare drept arii cheie pentru succesul lor. Conform unui studiu din 2010, liderii ONG consideră scrierea propunerilor de finanțare și strângerea de fonduri drept cele mai utile tematici de formare pentru membrii organizațiilor lor(11). În lipsa cooperării în interes comun însă întregul sistem riscă să rămână sub-finanțat în timp ce ONG-urile se luptă să împartă firimiturile.

 

În al doilea rând, ONG-urile trebuie să angreneze mai eficient forța de muncă voluntară. În principal în rândul elevilor, studenților, și tinerilor, există un potențial semnificativ, dar sub-utilizat de sectorul non-profit în sănătate. Noua generație, deși mult mai receptivă la activități de voluntariat, tinde să se implice în activități cu o misiune socială clară și cu un potențial de impact pozitiv însemnat. Sunt însă semne că voluntariatul nu a scăpat în totalitate de asocierea cu munca patriotică dinainte de Revoluție. ONG-urile trebuie să continue dezvoltarea de parteneriate cu școli și universități, unde pot aduce un plus de valoare important pentru educația informală. Sunt importante și parteneriatele de tip corporate volunteering cu firmele comerciale, care pot beneficia de un plus de imagine și satisfacție a angajaților prin donarea de timp către ONG-uri. Aceste parteneriate pot crește și disponibilitatea de a face donații financiare către proiecte sociale în rândul angajaților firmelor, care devin atașați de anumite organizații și activități la care participă.

 

O a treia arie importantă ține de legitimitatea sectorului. Lipsa de încredere în instituțiile publice și în unele companii private nu înseamnă că organizațiile non-profit se bucură automat de legitimitate. De exemplu, în 2005 peste 60% din cetățeni aveau încredere scăzută în ONG-uri(12). Această lacună vizează cel mai probabil percepția publicului asupra lipsei de eficacitate în rândul ONG-urilor. Pentru a o contracara, ONG-urile trebuie în primul rând să arate că pot aduce un real plus de valoare prin managementul eficient al resurselor. Simultan, acestea trebuie să își crească și vizibilitatea prin mai buna promovare a misiunii și a realizărilor lor. Un obstacol important este însă competiția între ONG-uri, care duce la fragmentarea sectorului și prezentarea unei imagini disparate publicului. ONG-urile trebuie să continue să creeze sinergii și parteneriate pentru atingerea de obiective comune. Legitimitatea poate fi crescută și prin implementarea unor proceduri de management și conduită care să asigure transparența și răspunderea organizațională. Acestea includ minimizarea și transparentizarea conflictelor de interes, precum și expunerea clară a mecanismelor financiare și operaționale pe care își bazează activitatea(13). 

 

În final, va fi esențial—dar și dificil—ca  ONG-urile din sănătate să își contureze o viziune pe termen lung bazată pe un set de valori și priorități bine definite. ONG-urile vor trebui să dezbată și, probabil, să negocieze cu ceilalți actori sociali, în ce arii și în ce măsură vor fi parteneri sau rivali, furnizori sau facilitatori. De exemplu, există un rol pentru ONG-uri ca furnizori de servicii medicale? Dacă da, pentru ce subpopulații, cu ce fonduri, și sub ce standarde de răspundere? În acest proces de reflecție, societatea civilă își va închega o conștiință proprie. Această conștiință, corect articulată, îi va conferi mai multă legitimitate și un mai bun acces la resurse sociale necesare. 

 

Societatea civilă joacă un rol esențial, deși încă incomplet fructificat, în domeniul sănătății. ONG-urile românești trebuie să pună în continuare presiune pe instituțiile publice și să răspundă direct la nevoile nesatisfăcute ale populației. Doar prin coagularea unei viziuni coerente, asigurarea de resurse financiare și umane și canalizarea lor eficientă, și legitimizarea în opinia publică pot aceste organizații să își maximizeze impactul social și să capete un loc de respect și prețuire în societatea românească.

Analiză realizată de Nicolae Done, absolvent al Harvard College și doctorand în economie și politici de sănătate, cuprinsă în volumul „100 de fețe ale inovației” - Capitolul III „Inovație socială și Societate civilă” - Subcapitolul „Sănătate”, publicat în anul 2016. Coordonator Andrei Borțun, inițiatorul Galei Societății Civile.